Selasa, 01 Juni 2010

Tinjauan farmakoterapi terhadap penyalahgunaan obat (Drug Abuse))


Dalam hal penggunaan obat sehari-hari, terdapat istilah penyalahgunaan obat(drug abuse) dan penggunasalahan obat (drug misuse). Istilah penyalahgunaan obat merujuk pada keadaan di mana obat digunakan secara berlebihan tanpa tujuan medis atau indikasi tertentu. Sedangkan, istilah pengguna-salahan obat adalah merujuk padapenggunaan obat secara tidak tepat, yang biasanya disebabkan karena pengguna memang tidak tahu bagaimana penggunaan obat yang benar. Pada tulisan ini hanya akan dikaji mengenai  penyalahgunaan obat (drug abuse) saja.
Penyalahgunaan obat terjadi secara luas di berbagai belahan dunia. Obat yang disalahgunakan bukan saja semacam cocain, atau heroin, namun juga obat-obat yang biasa diresepkan. Penyalahgunaan obat ini terkait erat dengan masalah toleransi, adiksi atau ketagihan, yang selanjutnya bisa berkembang menjadi ketergantungan obat (drug dependence). Pengguna umumnya sadar bahwa mereka melakukan kesalahan, namun mereka sudah tidak dapat menghindarkan diri lagi.
Di Amerika, penyalahgunaan obat-obat yang diresepkan meningkat cukup tajam dalam dua dekade terakhir, dan hanya sedikit di bawah mariyuana, suatu senyawa yang paling banyak disalahgunakan di sana. Data dari sebuah lembaga farmasi di sana menyatakan bahwa sedikitnya 50 juta orang Amerika pernah menggunakan sedikitnya satu jenis obat psikotropika, dan 7 juta orang yang berusia di atas 12 tahun menggunakan obat-obat ini bukan untuk tujuan medis. Hal ini diduga tidak akan berbeda jauh dengan di Indonesia, di mana penyalahgunaan obat-obat psikotropika dan obat-obat lainnya meningkat dengan tajam.
 Obat-obat yang sering disalahgunakan
Ada tiga golongan obat yang paling sering disalah-gunakan, yaitu :
- golongan analgesik opiat/narkotik, contohnya adalah codein, oxycodon, morfin
- golongan depressan sistem saraf pusat untuk mengatasi kecemasan dan gangguan tidur, contohnya barbiturat (luminal) dan golongan benzodiazepin (diazepam/valium, klordiazepoksid, klonazepam, alprazolam, dll)
- golongan stimulan sistem saraf pusat, contohnya dekstroamfetamin, amfetamin, dll.
Obat-obat ini bekerja pada sistem saraf, dan umumnya menyebabkan ketergantungan atau kecanduan.
Selain itu, ada pula golongan obat lain yang digunakan dengan memanfaatkan efek sampingnya, bukan berdasarkan indikasi yang resmi dituliskan. Beberapa contoh diantaranya adalah :
  • Penggunaan misoprostol, suatu analog prostaglandin untuk mencegah tukak peptik/gangguan lambung, sering dipakai untuk menggugurkan kandungan karena bersifat memicu kontraksi rahim.
  • Penggunaan Profilas (ketotifen), suatu anti histamin yang diindikasikan untuk profilaksis asma, sering diresepkan untuk meningkatkan nafsu makan anak-anak
  • Penggunaan Somadryl untuk “obat kuat” bagi wanita pekerja seks komersial untuk mendukung pekerjaannya. Obat ini berisi carisoprodol, suatu muscle relaxant, yang digunakan untuk melemaskan ketegangan otot. Laporan menarik ini datang dari Denpasar dari seorang sejawat. Menurut informasi, dokter kerap meresepkan Somadryl, dan yang menebusnya di apotek adalah “germo”nya, dan ditujukan untuk para PSK agar lebih kuat “bekerja”
  • Dll.
 Alasan penyalahgunaan obat
Ada tiga kemungkinan seorang memulai penyalahgunaan obat.
Yang pertama, seseorang awalnya memang sakit, misalnya nyeri kronis, kecemasan, insomnia, dll, yang memang membutuhkan obat, dan mereka mendapatkan obat secara legal dengan resep dokter. Namun selanjutnya, obat-obat tersebut menyebabkan toleransi, di mana pasien memerlukan dosis yang semakin meningkat untuk mendapatkan efek yang sama. Merekapun kemudian akan meningkatkan penggunaannya, mungkin tanpa berkonsultasi dengan dokter. Selanjutnya, mereka akan mengalami gejala putus obat jika pengobatan dihentikan, mereka akan menjadi kecanduan atau ketergantungan terhadap obat tersebut, sehingga mereka berusaha untuk memperoleh obat-obat tersebut dengan segala cara.
Kemungkinan kedua, seseorang memulai penyalahgunaan obat memang untuk tujuanrekreasional. Artinya, sejak awal penggunaan obat memang tanpa tujuan medis yang jelas, hanya untuk memperoleh efek-efek menyenangkan yang mungkin dapat diperoleh dari obat tersebut. Kejadian ini umumnya erat kaitannya dengan penyalahgunaan substanceyang lain, termasuk yang bukan obat diresepkan, seperti kokain, heroin, ecstassy, alkohol, dll.
Yang ketiga, seseorang menyalahgunakan obat dengan memanfaatkan efek samping seperti yang telah disebutkan di atas. Bisa jadi penggunanya sendiri tidak tahu, hanya mengikuti saja apa yang diresepkan dokter. Obatnya bukan obat-obat yang dapat menyebabkan toleransi dan ketagihan. Penggunaannya juga mungkin tidak dalam jangka waktu lama yang menyebabkan ketergantungan.
 Bagaimana terjadinya toleransi obat?
Pada orang-orang yang memulai penggunaan obat karena ada gangguan medis/psikis sebelumnya, penyalahgunaan obat terutama untuk obat-obat psikotropika, dapat berangkat dari terjadinya toleransi, dan akhirnya ketergantungan. Menurut konsep neurobiologi, istilah ketergantungan (dependence) lebih mengacu kepada ketergantungan fisik, sedangkan untuk ketergantungan secara psikis istilahnya adalah ketagihan (addiction). Pada bagian ini akan dipaparkan secara singkat tentang toleransi obat.
Toleransi obat sendiri dapat dibedakan menjadi 3 jenis, yaitu : toleransi farmakokinetik, toleransi farmakodinamik, dan toleransi yang dipelajari (learned tolerance).
Toleransi farmakokinetika adalah perubahan distribusi atau metabolisme suatu obat setelah pemberian berulang, yang membuat dosis obat yang diberikan menghasilkan kadar dalam darah yang semakin berkurang dibandingkan dengan dosis yang sama pada pemberian pertama kali. Mekanisme yang paling umum adalah peningkatan kecepatan metabolisme obat tersebut. Contohnya adalah obat golongan barbiturat. Ia menstimulasi produksi enzim sitokrom P450 yang memetabolisir obat, sehingga metabolisme/degradasinya sendiri ditingkatkan. Karenanya, seseorang akan membutuhkan dosis obat yang semakin meningkat untuk mendapatkan kadar obat yang sama dalam darah atau efek terapetik yang sama. Sebagai tambahan infromasi, penggunaan barbiturate dengan obat lain juga akan meningkatkan metabolisme obat lain yang digunakan bersama, sehingga membutuhkan dosis yang meningkat pula.
Toleransi farmakodinamika merujuk pada perubahan adaptif yang terjadi di dalam system tubuh yang dipengaruhi oleh obat, sehingga respons tubuh terhadap obat berkurang pada pemberian berulang. Hal ini misalnya terjadi pada penggunaan obat golongan benzodiazepine, di mana reseptor obat dalam tubuh mengalami desensitisasi, sehingga memerlukan dosis yang makin meningkat pada pemberian berulang untuk mencapai efek terapetik yang sama.
Toleransi yang dipelajari (learned toleranceartinya pengurangan efek obat dengan mekanisme yang diperoleh karena adanya pengalaman terakhir.
Kebutuhan dosis obat yang makin meningkat dapat menyebabkan ketergantungan fisik, di mana tubuh telah beradaptasi dengan adanya obat, dan akan menunjukkan gejala putus obat (withdrawal symptom) jika penggunaan obat dihentikan. Ketergantungan obat tidak selalu berkaitan dengan obat-obat psikotropika, namun dapat juga terjadi pada obat-obat non-psikotropika, seperti obat-obat simpatomimetik dan golongan vasodilator nitrat.
Di sisi lain, adiksi atau ketagihan obat ditandai dengan adanya dorongan, keinginan untuk menggunakan obat walaupun tahu konsekuensi negatifnya. Obat-obat yang bersifat adiktif umumnya menghasilkan perasaan euphoria yang kuat dan reward,yang membuat orang ingin menggunakan dan menggunakan obat lagi. Adiksi obat lama kelamaan akan membawa orang pada ketergantungan fisik juga.
 Bagaimana mekanisme terjadinya adiksi ?
 Untuk menjelaskan tentang adiksi, perlu dipahami dulu istilah system reward pada manusia. Manusia, umumnya akan suka mengulangi perilaku yang menghasilkan sesuatu yang menyenangkan. Sesuatu yang menyebabkan rasa menyenangkan tadi dikatakan memiliki efek reinforcement positif. Reward bisa berasal secara alami, seperti makanan, air, sex, kasih sayang, yang membuat orang merasakan senang ketika makan, minum, disayang, dll. Bisa juga berasal dari obat-obatan. Pengaturan perasaan dan perilaku ini ada pada jalur tertentu di otak, yang disebut reward pathway. Perilaku-perilaku yang didorong oleh reward alami ini dibutuhkan oleh mahluk hidup untuk survived (mempertahankan kehidupan).
Bagian penting dari reward pathway adalah bagian otak yang disebut : ventral tegmental area (VTA),nucleus accumbens, danprefrontal cortex. VTA terhubung dengan nucleus accumbens dan prefrontal cortex melalui jalur reward ini yang akan mengirim informasi melalui saraf. Saraf di VTA mengandung neurotransmitter dopamin,yang akan dilepaskan menuju nucleus accumbens dan prefrontal cortex. Jalur reward ini akan teraktivasi jika ada stimulus yang memicu pelepasan dopamin, yang kemudian akan bekerja pada system reward.
Obat-obat yang dikenal menyebabkan adiksi/ketagihan seperti kokain, misalnya, bekerja menghambat re-uptake dopamin, sedangkan amfetamin, bekerja meningkatkan pelepasan dopamin dari saraf dan menghambat re-uptake-nya, sehingga menyebabkan kadar dopamin meningkat.  
Bagaimana mekanisme adiksi obat-obat golongan opiat?
Reseptor opiat terdapat sekitar reward pathway (VTA, nucleus accumbens dan cortex), dan juga pada pain pathway (jalur nyeri) yang meliputi thalamus, brainstem, dan spinal cord. Ketika seseorang menggunakan obat-obat golongan opiat seperti morfin, heroin, kodein, dll, maka obat akan mengikat reseptornya di jalur reward, dan juga jalur nyeri. Pada jalur nyeri, obat-obat opiat akan memberikan efek analgesia, sedangkan pada jalurreward akan memberikan reinforcement positif (rasa senang, euphoria), yang menyebabkan orang ingin menggunakan lagi. Hal ini karena ikatan obat opiat dengan reseptornya di nucleus accumbens akan menyebabkan pelepasan dopamin yang terlibat dalam system reward.
Sebagai tambahan informasi, di bawah ini disajikan beberapa jenis obat golongan benzodiazepin/barbiturat beserta dosis dan dosis ketergantungannya.
 Obat-obat psikotropika beserta dosis sedative dan dosis yang menyebabkan ketergantungan.
Nama
Dosis sedatif (mg)
Dosis ketergantungan dan waktu
untuk menimbulkan ketergantungan
Diazepam
5 – 10
40 – 100 mg x 42 – 120 hari
Klordiazepoksid
10 – 25
75 – 600 mg x 42 – 120 hari
Alprazolam
0,25 – 8
8 – 16 mg x 42 hari
Flunitrazepam
1 – 2
8 – 10 mg x 42 hari
Pentobarbital
100
800 – 2200 mg x 35 – 37 hari
Amobarbital
65 – 100
800 – 2200 mg x 35 – 37 hari
Meprobamat
400
1,6 – 3,2 g x 270 hari
  








Bagaimana farmakoterapinya?
Pengatasan penyalah-gunaan obat memerlukan upaya-upaya yang terintegrasi, yang melibatkan pendekatan psikologis, sosial, hukum, dan medis. Pada tulisan kali ini hanya akan dibahas mengenai farmakoterapi (terapi menggunakan obat) bagi keadaan yang terkait dengan ketergantungan obat.
Kondisi yang perlu diatasi secara farmakoterapi pada keadaan ketergantungan obat ada dua, yaitu kondisi intoksikasi dan kejadian munculnya gejala putus obat (“sakaw”). Dengan demikian, sasaran terapinya bervariasi tergantung tujuannya:
  1. Terapi pada intoksikasi/over dosis à tujuannya untuk mengeliminasi obat dari tubuh, menjaga fungsi vital tubuh
  2. Terapi pada gejala putus obat à tujuannya untuk mencegah perkembangan gejala supaya tidak semakin parah, sehingga pasien tetap nyaman dalam menjalani program penghentian obat
Tentunya masing-masing golongan obat memiliki cara penanganan yang berbeda, sesuai dengan gejala klinis yang terjadi. Di bawah ini disajikan tabel ringkasan terapi intoksikasi pada berbagai jenis obat yang sering disalahgunakan.
Tabel 1. Ringkasan tentang terapi intoksikasi
Klas obat
Terapi obat
Terapi non-obat
Komentar
Benzodiazepin
Flumazenil 0,2 mg/min IV, ulangi sampai max 3 mg
Support fungsi vital
Kontraindikasi jika ada penggunaan TCA àresiko kejang
Alkohol, barbiturat, sedatif hipnotik non-benzodiazepin
Tidak ada
Support fungsi vital

Opiat
Naloxone 0,4-2,0 mg IV setiap 3 min
Support fungsi vital
Jika pasien tidak responsif sampai dosis 10 mg à mungkin ada OD selain opiat
Kokain dan stimulan CNS lain
þ Lorazepam 2-4 mg IM setiap 30 min sampai 6 jam jika perlu
þ Haloperidol 2-5 mg (atau antipsikotik lain) setiap 30 min sampai 6 jam
-Support fungsi vital
- Monitor fungsi jantung
- digunakan jika pasien agitasi
- digunakan jika pasien psikotik
- komplikasi kardiovaskuler diatasi scr simptomatis
Halusinogen, marijuana
Sama dgn di atas
Support fungsi vital,
„talk-down therapy“

Selanjutnya, di bawah ini adalah ringkasan untuk terapi mengatasi gejala putus obat.
Tabel 2. Ringkasan tentang terapi untuk mengatasi withdrawal syndrome (DiPiro, 2008)
Obat
Terapi obat
Komentar
Benzodiazepin
(short acting)
Klordiazepoksid 50 mg 3 x sehari atau lorazepam 2 mg 3 x sehari, jaga dosis utk 5 hari, kmdtappering

Long acting BZD
Sama, tapi tambah 5-7 hari utktappering
Alprazolam paling sulit dan butuh wkt lebih lama
Opiat
Methadon 20-80 mg p.o, taperdengan 5-10 mg sehari, atau klonidin 2 mg/kg tid x 7 hari, taperuntuk 3 hari berikutnya
- jika metadon gagal àmetadon maintanance program
- Klonidin menyebabkan hipotensi à pantau BP
Barbiturat
Test toleransi pentobarbital, gunakan dosis pada batas atas test, turunkan dosis 100 mg setiap 2-3 hari

Mixed-substance
Lakukan spt pada long acting BZD

Stimulan CNS
Terapi supportif saja, bisa gunakan bromokriptin 2,5 mg jika pasien benar-benar kecanduan, terutama pada kokain

Dari mana seseorang mendapatkan obat-obat untuk disalah gunakan?
Obat-obat tadi harus diperoleh dengan resep dokter. Namun untuk penyalahgunaan ini, banyak cara yang bisa dilakukan orang untuk memperoleh obat. Antara lain adalah :
  • multiple doctor shopping à maksudnya, ia pergi ke banyak dokter, sehingga mendapatkan banyak resep untuk mendapatkan obat yang dimaksud
  • memalsukan resep, memalsukan angka untuk iterasi
  • mencuri atau meminta paksa
  • over prescribing by physicians à dokter sendiri yang meresepkan dalam jumlah berlebihan
  • pembelian melalui internet à sekarang banyak online pharmacies, terutama di luar negeri
  • penjualan langsung oleh dokter atau apoteker yang memang tidak mengindahkan moral dan etika profesi
Apa peran farmasis dalam mencegah penyalahgunaan obat?
Sebagai bagian dari tenaga kesehatan dan garda terdepan bagi akses masyarakat terhadap obat, maka farmasis dapat berkontribusi secara signifikan dalam mengidentifikasi dan mencegah penyalahgunaan obat. Melihat berbagai kemungkinan akses masyarakat terhadap obat yang bisa disalah-gunakan, ada beberapa hal yang dapat dilakukan:
1. Aktif memberikan edukasi kepada masyarakat tentang bahayanya penyalahgunaan obat, lebih baik dengan cara yang sistematik dan terstruktur.
2. Mewaspadai adanya kemungkinan resep-resep yang palsu dan ganjil, terutama resep-resep yang mengandung obat psikotropika/narkotika. Hal ini memerlukan pengalaman yang cukup dan pengamatan yang kuat. Jika terdapat hal-hal mencurigakan, dapat berkomunikasi dengan dokter penulis resep yang tertera dalam resep tersebut untuk konfirmasi.
3. Mengedepankan etika profesi dan mengutamakan keselamatan pasien dengan tidak memberikan kemudahan akses terhadap obat-obat yang mudah disalah gunakan.
Semua ini dapat dilakukan jika farmasis berpegang teguh untuk menjalankan pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care) kepada masyarakat.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar